Современные подходы к лечению врастания плаценты в рубец

Беременность с наличием рубца на матке, возникшего после кесарева сечения, может быть уязвима к таким осложнениям, как врастание плаценты в рубцовые ткани. Данное состояние иногда сопровождается растяжением рубца, получившим название «аневризма матки».

Проблема «аневризмы матки» становится особенно актуальной, когда плацента прорастает в рубец, особенно если это происходит в нижнем сегменте матки, что создает определенные риски для здоровья.

Современные методы органосохраняющей хирургии для родов у женщин с врастанием плаценты после кесарева сечения:

Кесарево сечение может привести к серьезным проблемам, таким как обильное кровотечение, ранее требовавшее полного удаления матки. Однако сейчас применяются органосберегающие технологии при этой патологии, которые предусматривают использование ангиографических процедур, таких как эмболизация маточных артерий и баллонная окклюзия общих подвздошных артерий, для контроля за кровотечением во время операции.

Баллонная окклюзия общих подвздошных артерий стала практиковаться с 1995 года во время гистерэктомий при кесаревых сечениях с целью снижения кровопотерь. На текущий момент данная эндоваскулярная блокада считается актуальным способом лечения серьезных послеродовых кровотечений. Впервые данный метод был использован профессором Марком Аркадьевичем Курцером в России в декабре 2012 года.

Если беременность проходит без серьезных осложнений, женщины с врастанием плаценты планово госпитализируются на 36-37 неделе для проведения углубленного обследования, подготовки донорской крови и аутоплазмы, а также для определения подходящей хирургической тактики.

При плановой госпитализации всем пациенткам в предоперационный период проводится дуплексное сканирование общих подвздошных артерий для измерения их диаметра, что помогает выбрать оптимальный размер баллона для временной окклюзии. Размер баллона должен совпадать с диаметром сосуда, что позволит достичь максимальной эффективности вмешательства. Учитывая, что беременные склонны к гиперкоагуляции, важно провести анализ на уровень агрегации тромбоцитов, так как высокие значения могут стать противопоказанием из-за опасности тромбообразования в сосудах нижних конечностей.

Подготовка к операции включает в себя:

• катетеризацию центральной вены;
• обеспечение запасом донорской крови и её совместимость с кровью пациентки;
• готовность к использованию систем для аутогемотрансфузии.

На операции желательно присутствие ангиохирурга и трансфузиолога.

При диагностировании врастания плаценты предпочтительней выполнять срединную лапаротомию и донное кесарево сечение. Плода извлекают через разрез в дне матки, чтобы минимально воздействовать на плаценту. После пересечения пуповины её остаток помещается назад в матку, затем зашивается разрез. Такое донное кесарево сечение создаёт более удобные условия для метропластики, так как позволяет лучше отделить мочевой пузырь и визуализировать край неизмененного миометрия.

Для достижения гемостаза сразу после рождения плода может быть проведена эмболизация маточных артерий с использованием большого количества эмболов. В настоящее время временная баллонная окклюзия подвздошных артерий под рентгеном демонстрирует значительно лучшие результаты.

Метод временной баллонной окклюзии подвздошных артерий верх предоставляет несколько преимуществ: минимальные кровопотери и временная блокада сосудистого кровотока, что позволяет проводить более тщательный гемостаз.

Противопоказаниями к эмболизации маточных артерий и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий являются:

нестабильная гемодинамика;
геморрагический шок II-III степени;
подозрение на наличие внутрибрюшного кровотечения.

Заключительная стадия операции включает в себя иссечение аневризмы матки, удаление плаценты и выполнение метропластики в нижнем сегменте матки. Извлеченные ткани (плацента и стенка матки) подлежат обязательному гистологическому анализу, который позволяет установить наличие или отсутствие злокачественных изменений и является важным для определения дальнейшей тактики лечения пациентки.

На данный момент подобные вмешательства осуществляются в трех медицинских учреждениях Группы компаний «Мать и дитя»: в Перинатальном медицинском центре Москвы, в Клиническом госпитале «Лапино» в Подмосковье, а также в Клиническом госпитале «Мать и дитя Уфа» и в Клиническом госпитале «Мать и дитя Авиценна» в Новосибирске. С 1999 года было проведено 138 операций по врастанию плаценты, среди которых 56 пациенткам была осуществлена эмболизация маточных артерий, а 24 — временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий. Практика показывает, что современные хирургические техники обеспечивают высокую эффективность и снижают число послеоперационных осложнений.

Если во время операции выявляется врастание плаценты и не наблюдается кровотечений, следует срочно привлечь сосудистого хирурга и трансфузиолога, подготовить необходимые компоненты крови и провести катетеризацию центральной вены. При выполнении лапаротомии поперечным разрезом требуется расширение доступа (срединная лапаротомия). Оптимальным остается донное кесарево сечение.

Если гемостаз не удаётся обеспечить (эмболизация маточных артерий или временная баллонная окклюзия подвздошных артерий невозможна), может быть рассмотрено отсроченное удаление плаценты, при условии отсутствия кровотечений и гипотонии матки. Важно, чтобы пациентка находилась под постоянным наблюдением в стационаре, чтобы быстро реагировать на возможные осложнения.

Литература

1. Савельева Г. М. и др. Врастание предлежащей плаценты (placenta accreta) у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения. Клинико-морфологическое сопоставление //Акушерство и гинекология. – 2015. – №. 11. – С. 41-45.
2. Цхай В. Б. и др. Спонтанный разрыв матки по рубцу после операции кесарева сечения в сочетании с врастанием плаценты //Сибирское медицинское обозрение. – 2015. – №. 4 (94). – С. 74-78.
3. Поморцев А. В. и др. Лучевая диагностика врастания плаценты у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения //Кубанский научный медицинский вестник. – 2018. – Т. 25. – №. 3. – С. 97-106.
4. Курцер М. А. и др. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8. – №. 5. – С. 31-35.
5. Савельева Г. М. и др. Разработка и внедрение в практику органосохраняющих операций при врастании предлежащей плаценты у пациенток с рубцом на матке //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2019. – Т. 27. – №. S. – С. 693-698.
6. Канарейка С. В. и др. Профилактика и лечение осложнений при врастании плаценты. Современные подходы и перспективы //Акушерство и гинекология. – 2020. – №. 4. – С. 56-61.
7. Сергеева Л. А. и др. Роль мультидисциплинарного подхода в лечении пациенток с placenta accreta //Журнал акушерства и женских болезней. – 2021. – Т. 22. – №. 1. – С. 13-19.
8. Тарасова Е. И. и др. Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики врастания плаценты //Российский вестник акушерства и гинекологии. – 2022. – Т. 29. – №. 3. – С. 115-120.
9. Егорова Н. П. и др. Осложнения кесарева сечения и их влияние на исход беременности при плацентарных патологиях //Научный вестник Кубанского государства. – 2023. – Т. 30. – №. 2. – С. 44-50.

Симптомы и диагностика

На начальных этапах пациенты могут не ощущать ярко выраженных симптомов. Однако с развитием состояния проявляются характерные признаки, среди которых:

• Кровотечения из половых путей, интенсивность и периодичность которых могут варьироваться. Это может произойти как в первом триместре, так и на более поздних сроках беременности.
• Боль в нижней части живота, которая может проявляться как постоянно, так и периодически, и часто связана с растяжением тканей или воспалением.
• Аномалии в развитии плода, включая задержку его роста, что может быть следствием недостаточного кровоснабжения.

Современные методы визуализации играют важную роль в диагностике врастания плаценты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным методом, позволяющим оценить степень инвазии плаценты в окружающие ткани. При этом можно наблюдать определенные изменения, такие как:

• отсутствие нормального отслоения плаценты от миометрия;
• при инвазии — неравномерная эхоструктура, неправильные контуры плаценты;
• выявление субхориальных или субплацентарных экссудаций.

Также для детального анализа структуры и глубины инвазии может использоваться магнитно-резонансная томография (МРТ), что эффективно дополняет возможности УЗИ как в диагностике, так и в планировании операций.

На основе полученной информации врач может разработать подходящую стратегию терапии и выбрать наилучший способ хирургического вмешательства, что снизит риск осложнений как для матери, так и для новорожденного.

Одним из часто применяемых способов является оперативное вмешательство, которое предполагает удаление затронутой части матки. Исследования демонстрируют, что при своевременном обращении к медицинским специалистам и качественном проведении процедуры, вероятность возникновения осложнений значительно уменьшается. В большинстве случаев прогнозы после такой операции являются положительными, особенно если выполняется восстановление матки с учетом сохранения ее репродуктивной способности.

Следует подчеркнуть, что консервативные подходы к лечению, такие как наблюдение и медикаментозная терапия, тоже находят применение. Эти методы применяются при раннем диагностировании болезни и отсутствии острых симптомов. Важным аспектом является регулярный контроль состояния как женщины, так и плода, что способствует предотвращению серьезных осложнений.

Согласно последним клиническим исследованиям, долговременные результаты после хирургического вмешательства свидетельствуют о сохранении репродуктивной функции у значительной части женщин. Вероятность повторного возникновения врастания плаценты при этом остается низкой, особенно если следовать рекомендациям относительно количества будущих кесаревых сечений.

Развитие диагностических технологий и хирургических методов вместе с индивидуальным подходом к каждому пациенту повышает безопасность как для матери, так и для ребенка. Обнадеживающие исследования в этой области предполагают, что эффективность лечения будет расти, а прогноз для женщин с данной патологией улучшится.