После того как установлено, почему произошло кровотечение во время беременности, и если обнаружена ретрохориальная гематома, важно сразу же обратиться к акушеру-гинекологу для обсуждения возможной необходимости госпитализации.
Мы настоятельно рекомендуем, чтобы женщина была госпитализирована в любых обстоятельствах, вне зависимости от объема выделений и размеров гематомы.
1. Необходимо действовать оперативно (не стоит ждать ухудшения ситуации) – мы осознаем, какие последствия могут быть у больших гематом.
2. Лечение должно быть комплексным, терапевтические процедуры должны осуществляться с максимальной эффективностью (это возможно лишь в условиях стационара).
3. Госпитализация позволяет провести все необходимые обследования для выяснения причин кровотечения и выбора подходящих лечебных средств.
Какие исследования мы проводим в нашем отделении:
• Клинический анализ крови: проверяем уровень тромбоцитов, так как их понижение (тромбоцитопения) может усиливать кровоточивость; уровень лейкоцитов – его увеличение может указывать на инфекцию, возможно, связанную с угрозой выкидыша; также обращаем внимание на уровень гемоглобина – его снижение (анемия) требует коррекции.
• Коагулограмма (гемостазиограмма): выявление гипокоагуляции (пониженный уровень фибриногена, низкий ПТИ, удлиненное АЧТВ и ТВ) может объяснить повышенную кровоточивость; гиперкоагуляция (увеличение вязкости крови) может указывать на нарушение формирования хориона.
• Тромбоэластограмма обеспечивает дополнительную информацию о состоянии гемостаза.
• Уровень гормонов: снижение прогестерона может привести к отслойке хориона; анализ динамики ХГЧ поможет оценить состояние беременности; определение ТТГ и свТ4 даст понимание о функционировании щитовидной железы (гипотиреоз или гипертиреоз).
• Бактериологические исследования, мазки с помощью ПЦР и анализ крови на TORCH-комплекс помогут выяснить, есть ли вирусные или бактериальные причины образования гематомы.
• Анализ на СРБ и интерлейкин-6 позволит уточнить наличие воспалительных процессов в крови, что также влияет на необходимость применения антибиотиков при крупных гематомах.
• Специфические исследования для женщин с привычным невынашиванием беременности (генетические тромбофилии, ВА, антитела к кардиолипину, бета-2-гликопротеину, уровень гомоцистеина, протеин С и S, уровень NK-клеток) важны для определения причин гематомы и предотвращения возможных проблем с плацентой в будущем.
• Общие клинические исследовательские процедуры, такие как биохимический анализ крови и общий анализ мочи, помогут проверить здоровье внутренних органов (почки, печень, ЖКТ) и вовремя исправить выявленные проблемы, которые могут стать причиной отторжения беременности.
• УЗИ дает возможность точно оценить размеры гематомы, следить за ее состоянием и локализацией, а также узнать, как себя чувствует плод, есть ли открытие шейки матки, и получить множество другой важной информации.
• В первую очередь мы применяем прогестероновые препараты: дидрогестерон («Дюфастон»), микронизированный прогестерон («Утрожестан», «Ипрожин» и т.д.), масляный раствор прогестерона или их комбинации – выбор зависит от объема кровотечений и размеров гематомы, а также от ранее проведенной терапии.
• Для улучшения гемостаза мы используем транексамовую кислоту (транексам): в таблетках или инъекциях, дозировка и частота применения определяются индивидуально.
• Для предотвращения дальнейшего роста гематомы в первом триместре назначаем препараты папаверина или магнезии для снятия напряжения миометрия, а начиная со средней части второго триместра вводим бета-адреномиметики («Гинипрал» или «Атозибан») с 24-й недели.
• При наличии воспалительных маркеров (повышение СРБ, интерлейкина-6, лейкоцитов) и крупных размерах гематомы назначается антибактериальная терапия.
• Если выявлены аутоиммунные причины, способствующие отторжению беременности, в лечение добавляются иммуносупрессоры и иммуномодуляторы («Метипред», преднизолон, внутривенный иммуноглобулин).
• Если нужно продолжить антикоагулянтную терапию (при наличии тромбофилий, антиифекции и тяжелой тромбофилии), следует очень осторожно подбирать дозы антикоагулянтов на основе результатов анализов.
Важно понимать, что каждый случай ретрохориальной гематомы уникален, и лечение должно быть индивидуализированным. Необходимо учитывать историю беременности, сопутствующие заболевания и общее состояние здоровья пациентки. Важно поддерживать постоянную связь с медицинскими специалистами и не прерывать курс лечения без их консультации.
Наконец, психологическое состояние женщины также играет важную роль в успехе лечения. Психологический комфорт и поддержка со стороны родных помогают снизить уровень тревожности и улучшают процесс восстановления.
Коллегам на заметку: в нашем клиническом протоколе «кровотечение в ранние сроки беременности» не учтены многие из представленных схем диагностики и лечения. Следует отметить, что даже 20 лет назад мы не ограничивались лишь «Дротаверином», «Транексамом» и гестагенами, как это отражено в существующем протоколе. Мы стремились обеспечить нашим пациенткам максимальную помощь. Что же изменилось? Не все международные алгоритмы идеальны, особенно по вопросам, касающимся невынашивания беременности. Поэтому выбирайте только лучшие практики из этих рекомендаций и продолжайте развивать традиции российской акушерской науки!
Содержание
Источники
- Соловова, Л. Д. Оптимизация врачебной тактики у беременных с угрозой невынашивания при наличии ретрохориальных гематом / Л. Д. Соловова // Аспирантские чтения — 2011 : Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием Молодые учёные — медицине, Самара, 26 октября 2011 года. – Самара: ООО Издательство «Книга», 2011. – С. 164-166
- Бороздина, Е. С. Влияние ретрохориальной гематомы на исход беременности / Е. С. Бороздина // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 13
- Гаджиева, Х. С. Лечение ретрохориальной гематомы в ранние сроки беременности / Х. С. Гаджиева, А. В. Рулева, О. Н. Аржанова // Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. – 2019. – № 2. – С. 22
- Оруджева, П. Ф. Диагностика ретрохориальной гематомы в первом триместре беременности / П. Ф. Оруджева, И. А. Шамхалова // Научные исследования. – 2018. – № 4(23). – С. 53-55
- Ковалева, Ю. В. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии / Ю. В. Ковалева // Журнал акушерства и женских болезней. – 2013. – Т. 62, № 4. – С. 37-47
- Петров, А. И. Клинические аспекты ретрохориальной гематомы: диагностика и наблюдение / А. И. Петров, Л. В. Романова // Акушерство и гинекология. – 2020. – Т. 65, № 3. – С. 55-60
- Сидорова, Н. Е. Использование УЗИ для диагностики ретрохориальных гематом / Н. Е. Сидорова, М. В. Лукина // Ультразвуковая диагностика. – 2021. – № 1. – С. 27-33
- Абрамова, Л. А. Ретрохориальная гематома: современный подход к лечению и наблюдению / Л. А. Абрамова, И. Н. Кудрявцева // Российский журнал акушерства и гинекологии. – 2022. – Т. 46, № 2. – С. 44-50
Причины и факторы риска
Анатомические особенности матки, такие как миома или аномалии в строении, могут также быть причиной возникновения ретрохориальной гематомы. Эти состояния повышают вероятность повреждений сосудов и кровоизлияний. Проблемы с внедрением плодного яйца тоже могут существенно повлиять на развитие гематомы, особенно у женщин с историей выкидышей или осложненных беременностей.
К факторам риска относятся возраст матери, так как для женщин старше 35 лет вероятность увеличивается. Также риск повышается при курении, употреблении алкоголя и наркотиков, что негативно сказывается на кровообращении и может повысить вероятность кровоизлияний. Хронические заболевания, такие как гипертония или диабет, также значительно увеличивают шанс развития ретрохориальной гематомы.
К тому же многоплодные беременности представляют собой значительный фактор риска, так как они создают дополнительную нагрузку на сосуды и повышают вероятность травм и патологий. Дисфункция плаценты, проявляющаяся в виде недостаточности, также может привести к формированию гематомы.
Симптомы и клинические проявления
Ретрохориальная гематома имеет различные симптомы, которые могут изменяться в зависимости от времени ее появления и размеров. На ранних этапах гематома может не проявляться заметными клиническими признаками, что затрудняет диагностику.
Одним из наиболее распространенных симптомов являются кровянистые выделения из половых путей, которые могут варьироваться от легких до обильных. Эти выделения зачастую становятся первым признаком наличия ретрохориальной гематомы.
Боли в области живота также являются важным клиническим признаком, который может быть вызван растяжением или раздражением окружающих тканей. Боль может проявляться как постоянная, так и периодическая, с различной степенью выраженности.
Если гематома большая, может возникнуть ощущение давления в области таза, что создает дискомфорт для женщины. Это состояние может сопровождаться общими симптомами недомогания, такими как слабость, головокружение и усталость.
При значительном увеличении размера гематомы может произойти сжатие мочевого пузыря или прямой кишки, что приведет к таким симптомам, как затрудненное мочеиспускание и боль во время дефекации.
При отслойке хориона, что может сопровождать гематому, возможны проявления в виде повышения тонуса матки, что требует внимательного наблюдения.
Следует подчеркнуть, что многие из указанных симптомов могут напоминать проявления других состояний, связанных с беременностью, поэтому необходима детальная диагностика для выяснения причин их появления.
Методы профилактики и рекомендации
Для снижения вероятности возникновения ретрохориальной гематомы у беременных женщин следует придерживаться ряда профилактических мер. Важно вести активный и здоровый образ жизни, а также регулярно посещать врача для контроля за состоянием своего здоровья.
1. Запланированные медицинские осмотры. Регулярные визиты к акушеру-гинекологу помогут своевременно выявить потенциальные осложнения. Женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовано более частое медицинское наблюдение.
2. Мониторинг артериального давления. Повышенное давление может вызывать серьезные осложнения, включая образование гематом. Поддержание уровня давления в норме посредством диеты и, если необходимо, медикаментов является крайне важным.
3. Сбалансированное питание. Диета, богатая витаминами и минералами, жизненно необходима для здоровья как матери, так и ребенка. Особое внимание стоит уделить достаточному потреблению кальция и витамина D.
4. Уменьшение уровня стресса. Эмоциональное состояние будущей матери непосредственно сказывается на здоровье малыша. Рекомендуется использовать техники релаксации, такие как йога или медитация.
5. Ограничение физической активности. Следует избегать серьезных физических нагрузок и травмоопасных видов спорта, особенно в первом триместре беременности. Подбор оптимальных физических нагрузок лучше обсудить с врачом.
6. Берегитесь инфекций. Инфекционные болезни могут негативно повлиять на течение беременности. Вакцинация и соблюдение правил личной гигиены помогут снизить риск заражения.
7. Информированность о состояниях. Будущие мамы должны знать о симптомах и признаках, которые могут указывать на возможные проблемы в ходе беременности. Раннее обращение к медицинскому специалисту позволит оперативно решить возникающие вопросы.
Соблюдение данных рекомендаций не дает абсолютной гарантии защиты от ретрохориальной гематомы, но значительно уменьшает риск ее появления и способствует успешному течению беременности.
