Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей — это наиболее распространенное острое гнойное воспаление, возникающее в области живота. Данная патология может возникнуть у детей различных возрастных групп, однако пик заболеваемости обычно наблюдается между 10 и 11 годами. Частота случаев острого воспаления червеобразного отростка у мальчиков и девочек примерно равна. У детей младше 3 лет оно встречается крайне редко, не превышая 10%. Аппендикс располагается в правой стороне брюшной полости, в основном в области правой подвздошной ямки.

В условиях острого аппендицита хирургическое вмешательство не всегда является экстренной необходимостью. В то же время, анатомические особенности детского организма могут способствовать более быстрому прогрессированию заболевания и увеличивать вероятность осложнений, возникающих из-за деструктивных изменений в аппендиксе.

Симптоматика острого аппендицита может быть разнообразной, однако основные признаки включают внезапные боли в животе, часто начинающиеся в области пупка и перемещающиеся к правой подвздошной части, а также тошноту, рвоту и отсутствие аппетита. Стоит отметить, что у маленьких детей симптомы могут быть менее выраженными, что затрудняет правильную диагностику.

Для диагностики острого аппендицита у детей назначаются анализы крови, ультразвуковое исследование и, в некоторых случаях, компьютерная томография. Чем раньше будет установлен диагноз, тем ниже риск развития осложнений, таких как перфорация аппендикса или перитонит.

Чаще всего лечение острого аппендицита требует хирургического вмешательства — аппендэктомии, которую могут выполнять как открытым, так и лапароскопическим способом. Своевременность операции после подтверждения диагноза имеет решающее значение.

После операции детям необходимо время на восстановление, которое может включать соблюдение диеты, ограничения в физической активности и регулярные визиты к врачу для мониторинга состояния здоровья. Обращая внимание на своевременное получение медицинской помощи и адекватное лечение, можно отметить, что прогноз для детей с острым аппендицитом обычно положительный.

Содержание

Причины аппендицита

Специфические анатомические особенности проявляются в интенсивном кровоснабжении стенок аппендикса и большом количестве лимфатических сосудов, находящихся на границе слизистой и подслизистой оболочек. Это способствует быстрому развитию отека и воспалительного процесса при наличии инфекции. Также следует отметить конструкционные особенности сальника — жировой прослойки между передней стенкой живота и кишечником, что имеет значение для ограничения воспаления.

У детей сальник часто бывает тонким и не достигает уровня аппендикса, что может способствовать быстрому распространению воспаления в полости живота. Третья особенность связана с анатомическим положением аппендикса. В некоторых случаях червеобразный отросток располагается в области малого таза, что также усиливает риск распространения воспалительного процесса.

Предрасполагающими факторами, способствующими развитию аппендицита, могут являться инфекции различного характера (вирусные и бактериальные), а также механические преграды, такие как каловые камни или опухоли. У детей и подростков вероятность появления аппендицита возрастает при наличии хронических болезней, например, болезни Крона или других воспалительных заболеваний женского кишечника. Критически важно распознать симптомы аппендицита на ранних этапах, так как это существенно влияет на успешность лечения и предотвращение возможных осложнений, включая перфорацию аппендикса или развитие перитонита.

Патогенез

Существуют две ключевые теории, объясняющие развитие острого воспаления червеобразного отростка: механическая и лимфогемогенная.

Механическая теория

Воспаление в аппендиксе может возникать из-за нарушений нормального тока содержимого. Это ведет к активации местной микрофлоры, нарушению дренажа и накоплению слизи, что, в свою очередь, приводит к резкому увеличению бактерий, проникающих в стенку аппендикса и вызывающих воспаление. Важным фактором является ухудшение кровоснабжения из-за давления на стенки аппендикса, что также способствует воспалению.

Лимфогематогенная теория

Причинами воспаления аппендикса могут быть как врожденные аномалии (например, перегибы или спайки), так и наличие инфекций в анамнезе пациента. Инородные тела и каловые камни, образующиеся при запорах, также способны вызывать воспаление в аппендиксе. Кроме того, различные вирусные и бактериальные инфекции, такие как грипп или кишечные инфекции, способны провоцировать обострение воспаления аппендикса через иммунный ответ организма, что усиливает лимфатическую активность и увеличивает проницаемость сосудов. Это создает благоприятные условия для инфицирования и может привести к острым формам аппендицита.

Классификация

Выделяют несколько форм острого аппендицита:

простая (катаральная)
флегмонозная
гангренозная
перфоративная

Симптомы острого аппендицита у детей

На проявления острого воспаления червеобразного отростка влияют такие факторы, как возраст пациента, состояние его иммунной системы и расположение аппендикса в брюшной полости.

Особенности симптомов острого аппендицита у детей до 4-5 летнего возраста

Основные признаки заболевания могут включать общие симптомы интоксикации, при этом местные проявления часто бывают недостаточно выраженными. Это связано с недостаточной зрелостью нервной системы, особенно вегетативной. Воспалительные процессы в аппендиксе у детей могут быть очень интенсивными, что быстро приводит к нарушениям кровоснабжения стенки кишечника. Небольшой объем брюшной полости, неразвитием анатомических структур и коротким сальником значительно уменьшают шансы на локализацию воспаления, способствуя его быстрому распространению. Также следует учитывать трудности, связанные с диагностикой у маленьких детей: их беспокойство, плач и нежелание проходить обследование затрудняют выявление основных симптомов острого аппендицита.

Боль в животе

Дети младшего возраста часто не могут четко выразить свои ощущения относительно болей в животе, что усложняет диагностику. Наличие болевого синдрома можно лишь предполагать по косвенным признакам.

Изменение поведения ребёнка – наиболее важный симптом

Родители могут заметить, что ребёнок стал менее активным, вялым и потерял аппетит. Его сон может быть менее глубоким. Если ребёнок может указать на места болей, он, как правило, указывает на область вокруг пупка, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями его нервной системы и трудностями с точным обозначением боли.

Рвота

Рвота у ребёнка может проявляться до 3-5 раз в день. Это неспецифическая реакция мозга на воспалительный процесс. Лихорадка почти всегда сопровождает аппендицит, иногда температура может достигать 38,0-39,0°C.

Особенности симптомов острого аппендицита у старших детей

Боль в животе

На начальном этапе заболевания ребёнок может отмечать постоянные, но не слишком сильные боли в области правого боку. Эта боль часто носит постоянный характер и может со временем временно ослабевать. Из-за болей нарушается спонтанный сон — он становится менее крепким. В некоторых случаях боль настолько сильна, что ребёнок становится беспокойным и ищет удобные позиции. Дети старшего возраста (8-9 лет и старше) способны точнее указывать на область боли, как правило, это правая подвздошная часть.

Лихорадка

Повышение температуры тела часто сопровождает болевые ощущения в зоне живота. Температура может достигать 37,5-38°C. Однако при наличии осложнений, связанных с гнойным воспалением аппендикса (таких как перитонит или периаппендикулярный абсцесс), температура может повышаться до 39°C и выше. В редких случаях температура может оставаться нормальной, даже при наличии серьёзных изменений в стенке аппендикса, выявляемых во время хирургического вмешательства.

Рвота

Рвота, как рефлекс на воспаление в брюшной полости, наблюдается у 75% пациентов. Если заболевание прогрессирует, рвота становится постоянной, многоразовой и не приводит к облегчению.

Диагностика острого аппендицита

Сбор жалоб у пациента и первичный осмотр.
Лабораторные исследования (анализ на маркеры воспаления, изменения в электролитах и кислотно-основном балансе организма).
Инструментальные обследования, в частности, ультразвуковое исследование живота, считающееся стандартом для диагностики.

Во время первичного осмотра следует уделять внимание трём признакам: наличие локальной болезненности в правой подвздошной области, умеренное, но стабильное напряжение мышц в этой области и положительные знаки раздражения брюшины. Интенсивность напряжения может варьироваться. В некоторых случаях может оказаться полезным обследовать ребёнка во сне, чтобы избежать влияния эмоций на результаты диагностики.

Лабораторные исследования являются обязательными, когда ребёнок поступает в больницу с болями в животе. Они значительно помогают при диагностике воспалительных процессов, особенно в сочетании с другими методами. Чаще всего (60-65% случаев) наблюдается повышение уровня лейкоцитов до 15-17х10^9 с увеличением числа нейтрофилов и скорости оседания эритроцитов. Гиперлейкоцитоз (20-30х10^9) встречается реже (5-7%). У примерно одной трети пациентов уровень лейкоцитов остаётся в норме или незначительно повышается.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости обладает высокой диагностической эффективностью и настоятельно рекомендуется для детей, которые жалуются на боли в области живота. При проведении УЗИ становятся видны изменения в аппендиксе, такие как утолщение стенок, отсутствие нормальной перистальтики и проявления воспалительных процессов в этой области. Кроме того, ультразвук может выявить скопления жидкости в малом тазу и увеличенные лимфатические узлы внутри брюшной полости.

Данный метод особенно полезен для диагностики аппендикулярных инфильтратов.

Так как УЗИ не является рентгенологическим исследованием, в сомнительных ситуациях можно повторить обследование через некоторое время после первоначального анализа для отслеживания изменений в состоянии пациента.

Формы аппендицита и сопутствующие симптомы

Простой или катаральный аппендицит является ранней стадией воспалительного процесса в аппендиксе и развивается в первые часы с момента появления симптомов. На начальной стадии клинические проявления могут быть слабо выражены, однако комплексная диагностика и внимательный осмотр помогут выявить заболевание и установить необходимость лапароскопического вмешательства. Если во время лапароскопии будут обнаружены признаки воспаления, то выполняется аппендэктомия, после которой назначается курс антибиотиков на несколько дней. Обычно госпитализация при катаральном аппендиците не превышает трех суток.
Деструктивные формы острого аппендицита, такие как флегмонозный и гангренозный аппендицит или периаппедикулярные инфильтраты, представляют собой осложнения острого воспаления, которые могут проявляться как с малозаметными, так и с ярко выраженными симптомами: сильными болями, заметными лабораторными изменениями и признаками патологии, выявляемыми при ультразвуковом исследовании, например, наличием свободной жидкости в полости живота.
Наиболее сложными для диагностики являются ретроперитонеальные формы расположения аппендикса, когда его верхушка прилегает к правой почке и находится вне брюшной полости. При таких обстоятельствах классические симптомы могут отсутствовать. Обычно у детей наблюдаются признаки острого пиелонефрита, проявляющиеся болями в правом поясничном участке и нарушениями мочеиспускания.

Если аппендикс расположен в малом тазу, это может вызвать боли в области лобка, которые могут иметь схваткообразный характер и нередко сопровождаются ложными позывами на дефекацию или появлением жидкого стула. При контакте аппендикса с мочевым пузырем можно ожидать частых и болезненных мочеиспусканий.

При остром аппендиците лечить заболевание начинают с лапароскопических методов: сначала осуществляют очистку брюшной полости от гнойных выделений, затем удаляют аппендикс и начинают интенсивную антибиотикотерапию.

Значимые осложнения острого аппендицита

Одним из возможных осложнений является образование абсцесса в области живота или развитие перитонита. Эти состояния могут затянуть процесс восстановления, потребовать значительной антибактериальной терапии и, в некоторых случаях, повторных операций для удаления спаек. Как правило, такие осложнения возникают из-за промедлений в обращении за медицинской помощью и попыток самостоятельного лечения.

Заключение

Острый аппендицит является довольно распространённым состоянием, иногда маскирующимся под проявления других заболеваний, поэтому его часто называют «обезьяной болезней».

Когда к хирургу обращается ребёнок с жалобами на боли в животе, врачу необходимо детально оценить ситуацию, чтобы определить наличие или отсутствие острого аппендицита. Важно осознавать, что чем быстрее ребёнок получит медицинскую помощь после возникновения симптомов, тем меньше шансов на развитие осложнений. В любом случае, боли в животе служат обоснованием для обращения к хирургу.

Источники

Исаков Ю. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – 1980.
Гисак С. Н. и др. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей //Детская хирургия. – 2017. – Т. 21. – №. 4. – С. 185-189.
Разумовский А. Ю. и др. Острый аппендицит у детей //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2013. – Т. 3. – №. 4. – С. 125-132.
Самусенко А. А., Раянов Н. В. Диагностические ошибки в диагностике острого аппендицита у детей раннего возраста //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова. – 2018. – Т. 10. – №. 1. – С. 86-88.
Берещенко В. В. Острый аппендицит и его осложнения. – 2019.
Pittman, J. E., & Davis, R. «Acute appendicitis in children: Diagnosis and management.» Pediatric Clinics of North America, vol. 52, no. 6, 2005, pp. 1695-1715. doi:10.1016/j.pcl.2005.08.009.
Kessler, J. A., & Fisher, J. «Management of acute appendicitis in children.» Journal of Pediatric Surgery, vol. 41, no. 1, 2006, pp. 11-16. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.09.048.
Sommers, S., & Davis, R. «Acute appendicitis in pediatric patients: A review.» American Surgeon, vol. 73, no. 3, 2007, pp. 260-266. doi:10.1177/000313480707300311.
Weber, G., & McAlister, V. «Diagnosis and treatment of acute appendicitis in children.» Pediatric Emergency Care, vol. 22, no. 9, 2006, pp. 627-633. doi:10.1097/01.pec.0000247067.37428.35.
Baker, D. L., & Dellinger, E. P. «Acute appendicitis in children: A review of current management strategies.» Journal of Pediatric Surgery, vol. 40, no. 5, 2005, pp. 827-835. doi:10.1016/j.jpedsurg.2005.01.027.
Лёнюшкин, И.А. Острый аппендицит у детей / И.А. Лёнюшкин, Л.А. Ворохобов, С.Р. Слуцкая. — Москва : Медицина, 2013. — 320 с. Источник: books.google.com
Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита / В.И. Колесов. — Ленинград : Медицина, 1985. — 352 с.
Колесов, В.И. Острый аппендицит / В.И. Колесов. — Ленинград : Медицина, 1959. — 368 с.
Багненко, С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 896 с.