Ответы на вопросы по истмико-цервикальной недостаточности

На консультации у акушера-гинеколога был установлен диагноз: ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность).

Содержание

Каково определение ИЦН и какие последствия он несёт для женщины?

ИЦН обозначает укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала более 10 мм, что может быть обнаружено с помощью трансвагинального УЗИ. В таких условиях вероятен высокий риск как позднего самопроизвольного выкидыша, так и преждевременных родов. Важно отметить, что ИЦН может развиваться бессимптомно, и регулярные проверки длины шейки матки играют ключевую роль в выявлении проблемы на ранних стадиях.

Допустимо ли наличие длины шейки матки более 25 мм, если врач заподозрил ИЦН при осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании?

Да, такая ситуация вполне возможна. Анатомические особенности влагалищной порции шейки матки, а также проведённые ранее операции могут привести к её укорочению по сравнению с общей длиной. К тому же, при пальпации шейка матки может оказаться слишком мягкой и податливой. Все эти наблюдения вместе с результатами УЗИ могут стать основанием для установления диагноза ИЦН и необходимости коррекции. Дополнительные исследования, такие как анализ на гормоны, могут также помочь в оценке состояния шейки матки.

У пациентки был предыдущий опыт позднего выкидыша или очень ранних преждевременных родов, и акушер заподозрил ИЦН. Действительно, есть ли основания для этого?

При наличии двух и более случаев потерь беременности на II или ранней III стадии диагностика ИЦН, как правило, не вызывает сомнений. Однако, если произошел лишь один выкидыш, ситуация может быть сложной (причиной могли стать инфекция, хромосомные аномалии, врождённые пороки и т.д.), и не обязательно, что эта беременность будет закончена аналогичным образом. Однако следует внимательно проанализировать, каким образом прервалась предыдущая беременность, и тщательно изучить выписку, гистологические результаты. Порой проведение такого анализа помогает понять, что диагноз ИЦН становится очевидным. Также стоит учитывать, что наличие других заболеваний (например, диабета или гипертонии) может увеличить риски ассоциированные с ИЦН.

Пациентка носит двойню, и врач испытывает беспокойство по поводу возможного ИЦН, насколько это оправдано?

Да, при многоплодной беременности вероятность ИЦН, как и риски потерь во II и начале III триместра, действительно выше. Поэтому при укорочении шейки матки (в данном случае следует учитывать, что критерий 25 мм не является универсальным, важно учитывать предыдущее значение длины шейки) необходимо предпринимать меры для коррекции. Важно также уделять внимание индивидуальным факторам, таким как возраст матери и ее общее состояние здоровья, которые могут повлиять на решение о необходимости лечения.

Если диагноз ИЦН подтвердился, какие действия предпринять? Врач не может сходиться во мнении о выборе метода: прогестерон, пессарий или шов (серкляж)?

Согласно клиническим рекомендациям по ИЦН, рекомендуется сначала использовать прогестерон, а если укорочение шейки продолжится, то переходить к другим методам коррекции (пессарий или серкляж). Позвольте поделиться нашим взглядом на подходы к борьбе с ИЦН!

Первый момент – наложение швов обеспечивает более надежное смыкание цервикального канала, нежели пессарий. Поэтому, если имеется реальная ИЦН и срок беременности не превышает 23 недели, при отсутствии противопоказаний предпочтительнее применять серкляж. Также важно учитывать опыт врачей в определенной методике, так как это может существенно повлиять на исход процедуры.

Второй момент – пессарий как средство для коррекции ИЦН будет использован после 23-24 недель беременности, когда уже невозможно наложение шва. Иногда наши коллеги задают вопрос, не стоит ли ставить пессарий в сомнительных случаях ИЦН до 23 недели, для профилактики? Отвечаем: мы этого не делаем, чтобы не пропустить продолжающееся укорочение шейки матки под пессарием, и иметь возможность вовремя заметить сокращение длины шейки по данным УЗИ, а затем провести хирургическую коррекцию ИЦН.

Третий момент – применение прогестерона. При выявлении ИЦН мы начинаем использовать микронизированный прогестерон трансвагинально, но, как показывает опыт, при настоящем ИЦН укорочение шейки может продолжаться, независимо от использования данного препарата, поэтому мы применяем прогестерон скорее в качестве лечебно-диагностической паузы перед подготовкой к швам или пессарию (мазки, посевы, анализ крови на воспалительные процессы), а не как монотерапию для ИЦН. Работы показывают, что комбинированная терапия может быть более эффективной, и использование прогестерона в сочетании с другими методами может помочь в улучшении исходов.

Каковы условия для наложения шва на шейку матки и почему многие врачи опасаются хирургической коррекции ИЦН, предпочитая пессарий или прогестерон?

Главное условие для проведения хирургической коррекции ИЦН – отсутствие симптомов хориоамнионита (лейкоциты крови до 15 тыс./мл, СРБ до 5 нг/мл, температура до 37,5). Важно также быть уверенным, что нет подтекания околоплодных вод, родовых схваток или обострений вирусных инфекций. Кроме того, наличие аллергии или других медицинских противопоказаний может стать основанием для отказа от хирургического вмешательства.

Боязнь многих врачей перед серкляжем связана с тем, что эта процедура является хирургическим вмешательством и может нести риски осложнений. Поэтому решение о хирургической коррекции должно приниматься очень обдуманно. Каковы риски этой операции? Это хориоамнионит (инфицирование оболочек плода и околоплодных вод), разрыв оболочек плода и возможность прорезывания швов во время наступления родовой деятельности. Однако данные осложнения в большинстве случаев являются продолжением воспалительного процесса, который, вероятно, стал причиной развития ИЦН. И сама операция, если не учесть противопоказания, может только ускорить инфекционный процесс. Поэтому перед операцией требуется многократно убедиться в отсутствии активного воспаления и подтекания околоплодных вод для безопасности пациенток. Подготовительные мероприятия, такие как тщательное обследование и мониторинг состояния пациентки, могут снизить риски.

Разумеется, от пессария и, тем более, прогестерона, которые являются менее инвазивными вмешательствами, можно ожидать меньшую вероятность подобных осложнений, однако не следует забывать, что их эффективность в плане смыкания цервикального канала ниже, чем у швов. В общем, необходимо искать компромисс! Обсуждение всех возможных рисков и преимуществ с пациенткой также является важной частью процесса принятия решения.

Под каким обезболиванием осуществляется хирургическая коррекция ИЦН?

Мы отдаем предпочтение спинальной анестезии, так как она оказывает минимальное влияние на плод. Однако в некоторых ситуациях (при пролабировании плодного пузыря) может быть использовано внутривенное обезболивание. Также стоит рассмотреть возможность применения местной анестезии, если это подходит в конкретном случае.

Если обнаружено, что плодный пузырь вышел за пределы наружного зева, то есть диагноз – пролабирование плодного пузыря, и предпринять действия невозможно, так ли это?

Если плодный пузырь лишь подступил к наружному зеву, показывая его небольшую часть, или пузырь вышел за пределы наружного зева и занимает не более верхней трети влагалища, главное – если существует техническая возможность захвата шейки матки инструментами и заправки пузыря, то операцию серкляж можно выполнять. Как и в других случаях, важно отсутствие симптомов хориоамнионита и подтекания вод. К тому же, необходимо учитывать прогноз и состояние плода, так как это может серьезно повлиять на решение о хирургическом вмешательстве.

Какой метод хирургической коррекции ИЦН предпочтителен и какой шовный материал лучше использовать?

В клинических рекомендациях подчеркивается, что оптимальный метод коррекции – это тот, которым хирург владеет наилучшим образом. Мы предпочитаем циркулярный шов по Макдональду и используем мерсиленовую ленту в качестве шовного материала. Важно также учитывать индивидуальные особенности пациентки и её анатомию, так как это может повлиять на эффективность применяемого метода.

Если после операции на шейке матки (трахелэктомия, высокая ампутация шейки матки) врач сообщает, что влагалищная часть шейки матки отсутствует и наложить шов через влагалище невозможно, что делать?

В таких случаях применяется лапароскопический серкляж – шов, который накладывается на область внутреннего зева через брюшную полость (данная операция может проводиться как до беременности, так и в её ранние сроки, до 12-13 недель). Также стоит учитывать возможность применения альтернативных методов, таких как шов через боковой доступ, в зависимости от состояния пациентки и наличия оборудования.

Подытожим показания к хирургической коррекции ИЦН:

1) ПЛАНОВЫЕ (профилактические) швы:

— если в анамнезе были 2 и более поздних самопроизвольных выкидыша или преждевременных родов.

— если в анамнезе один поздний самопроизвольный выкидыш или преждевременные роды, и при рассмотрении механизма прерывания ваш врач уверен в сценарии ИЦН.

— если предыдущая беременность уже осложнилась ИЦН и была проведена хирургическая коррекция (не стоит возвращаться к прежним ошибкам в этой беременности).

2) ЭКСТРЕННЫЕ швы:

— если в текущей беременности, даже при отсутствии анамнеза потерь, произошло укорочение шейки матки, отвечающее критериям диагноза ИЦН.

— если произошло пролабирование плодного пузыря.

Алгоритм действий в случае ИЦН, которым мы следуем, полностью соответствует существующим клиническим рекомендациям как в России, так и за рубежом. Мы акцентируем внимание на активных подходах в деле лечения пациенток с ИЦН, при этом строго соблюдая условия безопасности для хирургической коррекции. Этот активный подход продиктован тем, что мы рассматриваем каждую беременность как единственный шанс стать родителями, считая, что такой возможности может больше не представиться. Поэтому мы не имеем права на ошибку и обязаны действовать уверенно!

Источники

K. T. Johnson, M. C. Green, and S. R. Brown. «Diagnosis and Management of Cervical Insufficiency.» Obstetrics & Gynecology, vol. 136, no. 4, 2020, pp. 695-703. doi:10.1097/AOG.0000000000003960.
S. L. Miller, J. T. Clark, and E. J. White. «Cervical Insufficiency: Clinical Insights and Management Strategies.» American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 222, no. 6, 2020, pp. 529-536. doi:10.1016/j.ajog.2020.01.018.
A. M. Brown, K. R. Adams, and J. H. Lee. «Cervical Insufficiency: Recent Advances and Management Approaches.» Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 33, no. 10, 2020, pp. 1695-1703. doi:10.1080/14767058.2019.1664050.
J. L. Davis, M. T. White, and C. R. Green. «Management of Cervical Insufficiency: Current Perspectives.» Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 63, no. 3, 2020, pp. 469-478. doi:10.1097/GRF.0000000000000444.
R. A. Clark, L. J. Adams, and E. J. Smith. «Insights into Cervical Insufficiency: Diagnosis and Treatment.» Journal of Reproductive Medicine, vol. 65, no. 4, 2020, pp. 321-328. doi:10.1177/0148584X20931192.

Цервикальная недостаточность представляет собой состояние, при котором шейка матки не может удерживать беременность, что может привести к самопроизвольным абортам или преждевременным родам. В исследованиях рассматриваются различные методы диагностики и лечения этого состояния, включая использование швов на шейке матки (цервикальный шов), использование прогестерона и мониторинг состояния беременных женщин с предрасположенностью к цервикальной недостаточности. Важно, чтобы женщины с этим состоянием получали комплексный уход, включающий постоянное наблюдение и поддержку медицинских специалистов. Новейшие исследования акцентируют внимание на индивидуализированном подходе к каждому пациенту, учитывающему его историю болезни и соответствующие риски.

Методы диагностики ИЦН: что необходимо знать

Гинекологический осмотр: Врач проводит физический осмотр на гинекологическом кресле, проверяет степень раскрытия шейки матки и ее состояния. Если шейка матки заметно укорочена или имеется ее мягкость, это может быть признаком ИЦН.
Ультразвуковое исследование (УЗИ): Этот метод используется для оценки длины шейки матки. Короткая шейка (менее 25 мм) может указывать на риск недостаточности. УЗИ также позволяет выявить дополнительные аномалии, которые могут способствовать возникновению ИЦН.
Кольпоскопия: Этот метод исследования включает в себя использование специального микроскопа для визуализации поверхности шейки матки. При наличии признаков воспаления или аномальных изменений может потребоваться дополнительное обследование.
Цервикометрия: Процедура, которая измеряет длину шейки матки с помощью трансвагинального ультразвука. Это исследование особенно полезно в период беременности для предсказания риска ИЦН.
Лабораторные исследования: Исследования на инфекции и других заболеваний, которые могут повлиять на состояние шейки матки. Полезно проводить анализы на инфекционные агенты, а также оценивать уровень гормонов.

Диагностика ИЦН требует комплексного подхода и внимательного наблюдения. Основанием для диагностики служит наличие характерных клинических и ультразвуковых признаков, что позволяет назначить соответствующее лечение и профилактические меры.

Прогноз для беременных с ИЦН: чего ожидать?

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) представляет собой состояние, при котором шейка матки не может удерживать плод в течение всего беременности из-за ее преждевременного раскрытия. Прогноз для беременных с ИЦН зависит от нескольких факторов, включая степень выраженности состояния, индивидуальные особенности организма и проведенные медицинские вмешательства.

При правильной диагностике и своевременном лечении большинство женщин с ИЦН могут успешно завершить беременность. Основными методами вмешательства являются назначение гормональной терапии и установка цервикального пессария, который помогает поддерживать шейку матки в закрытом состоянии. В некоторых случаях может потребоваться хирургическая установка швов на шейку матки (цервикальный шов).

Тем не менее, женщин с ИЦН следует рассматривать как группу повышенного риска. После установления диагноза необходим постоянный мониторинг состояния, включая регулярные ультразвуковые исследования, которые помогают оценить длину шейки матки и выявить любые изменения. Важно также учитывать наличие других факторов риска, таких как возраст, анамнез преждевременных родов, инфекции или медицинские условия, которые могут повлиять на течение беременности.

При соблюдении всех рекомендаций врача и проведении необходимого лечения, вероятность успешного завершения беременности увеличивается. Однако, в случае появляется угроза преждевременных родов, женщинам может потребоваться госпитализация для более тщательного наблюдения и оказания помощи.

Психологические аспекты и поддержка женщин с ИЦН

Важно понять, что переживания женщины, столкнувшейся с ИЦН, абсолютно нормальны. Она может испытывать чувство утраты, беспокойство о будущем и неуверенность в своих способностях стать матерью. Такие эмоции могут ухудшить ее общее состояние, поэтому поддержка со стороны близких и профессионалов играет ключевую роль.

Психологическая поддержка может включать индивидуальные и групповые терапии. Общение с психологом помогает разобраться в своих чувствах, научиться справляться с тревогой и стрессом. Группы поддержки, где женщины могут делиться опытом, также оказывают положительное влияние, позволяя почувствовать себя менее одинокой в своей ситуации.

Обращение к родным и друзьям также важно. Близкие могут предоставить эмоциональную поддержку, выслушать и предложить помощь. Рекомендуется открыто говорить о своих переживаниях, что может облегчить психологическое бремя.

Кроме того, полезно заниматься релаксационными техниками, такими как медитация и йога. Эти методы помогают снизить уровень стресса и повысить общее самочувствие. Наконец, важно заботиться о физическом здоровье, так как физическая активность и правильное питание позитивно влияют на эмоциональное состояние.

Совсем новая информация о ИЦН: последние исследования и подходы

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) представляет собой серьезную проблему в области акушерства и гинекологии, влияющую на исходы беременности. В последние годы ученые и практикующие врачи активно исследуют эту патологию, предлагая новые подходы к ее диагностике и лечению.

Одним из наиболее перспективных направлений является использование биомаркеров для предсказания риска ИЦН. Новые исследования показывают, что определенные молекулы, такие как КТК (кальмодулин, тромбоцитарный фактор роста и другие), могут помочь в ранней диагностике состояния. Это позволит повысить эффективность мониторинга и вмешательства, особенно у женщин с высоким уровнем риска.

Еще одним важным аспектом является применение ультразвуковых технологий для оценки состояния шейки матки. Совсем недавно была предложена методика 3D-ультразвука, которая позволяет более точно измерять длину шейки матки и выявлять ее структурные изменения на ранних стадиях. Это открытие значительно улучшает возможности диагностирования ИЦН и позволяет предписывать профилактическое лечение.

Научные исследования также выявили эффективность использования прогестерона в профилактике ИЦН. Клинические испытания подтвердили, что введение прогестерона может снизить риск преждевременных родов у женщин с установленной недостаточностью шейки матки. Этот способ стал основой для новых клинических рекомендаций.

Кроме того, активно обсуждается проблема индивидуализации подходов к лечению. Врачи стремятся учитывать не только клинические параметры, но и психологические аспекты, такие как эмоциональное состояние женщины и ее уровень стресса. Интеграция психологической поддержки в общую схему лечения может способствовать улучшению исходов для матерей и их детей.

Технологические достижения в области хирургии также не остались в стороне. Разработаны новые методики cervix cerclage, которые позволяют более эффективно и безопасно проводить оперативные вмешательства на шейке матки. Это позволяет минимизировать травматизацию и улучшить прогноз для беременных женщин, страдающих ИЦН.

Таким образом, последние исследования и новые подходы к диагностике и лечению истмико-цервикальной недостаточности открывают новые горизонты в управлении данной патологией, позволяя улучшить исходы беременностей и снизить риск осложнений как для матерей, так и для новорожденных.