Сомнология (от латинского somnus — сон и греческого Aoyos — учение) — это специфическая область медицины и нейробиологии, сосредоточенная на изучении сна, различных расстройств, связанных с ним, методах их диагностики и лечения, а также на влиянии этих расстройств на общее здоровье человека.
Многочисленные исследования, которые проводятся по всему миру на протяжении последних двадцати лет, убедительно подтверждают, насколько важна эта специальность для профилактики и терапии множества заболеваний в таких сферах, как кардиология, гастроэнтерология, неврология и других. Поэтому в сегодняшнем разговоре о состоянии сомнологии в России мы пообщаемся с уважаемым сомнологом, Президентом Российского общества сомнологов, заведующим Центром медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ, заслуженным врачом РФ, доктором медицинских наук Романом Вячеславовичем Бузуновым.
- Роман Вячеславович, наш первый вопрос: как Вы оцениваете текущее состояние подготовки российских врачей амбулаторного звена в области сомнологии?
Я подсчитал, сколько времени уделялось в нашем медицинском вузе разным дисциплинам. Итак, 500 часов было на общественные дисциплины, 400 часов — на внутренние болезни, а на расстройства сна — ни одного часа. В результате, выпускаясь из вуза, студенты становились квалифицированными общественниками, но не специалистами в сфере медицины сна. В итоге, врачи выходили из медицинского института почти без знаний о проблемах сна.
Это и является причиной распространенной неправильной практики лечения нарушений сна. Если у пациента плохой сон, сразу назначают снотворные. Назначать снотворные при любом нарушении сна — все равно что давать жаропонижающее при любом повышении температуры. В некоторых случаях это может помочь, например, если причиной является простудное заболевание. Но представьте, если у пациента воспаление легких, малярия или онкологическая опухоль — температура может снизиться, а здоровье пациента окажется под угрозой.
Когда обращается пациент, который на протяжении месяца имеет повышенную температуру, например до 38,0 °С, врач назначает диагностику: анализы крови, мочи, рентгенографию и так далее. Он анализирует результаты, ставит диагноз и назначает целевую терапию. Но если к врачу приходит пациент, жалующийся на бессонницу в течение месяца, сразу назначают снотворные или транквилизаторы. Где же тогда диагностика? Где диагноз и его дифференцировка?
Замечу, что плохой сон часто как сами пациенты, так и врачи называют бессонницей, не задумываясь о разнообразии факторов, которые могут на него влиять. Допустим, пациент приходит с жалобами на беспокойный, прерывистый сон, сильную усталость и головные боли по утрам, постоянное ощущение сонливости днем, раздражительность и подавленное настроение. В поликлинике выставляют диагноз «бессонница» и назначают популярный препарат — феназепам, не исследуя, может ли это быть связано с синдромом обструктивного апноэ сна, который вызывает многочисленные остановки дыхания из-за сужения дыхательных путей в горле.
При этом заболевании категорически противопоказаны бензодиазепиновые транквилизаторы, так как они угнетают дыхательную систему и могут усилить проблему, что увеличивает риск серьезных осложнений, таких как инфаркт, инсульт, аритмия и даже внезапная смерть во сне.
К сожалению, даже сегодня в медицинских учреждениях уровень внимания к сомнологии крайне низок. Я регулярно спрашиваю выпускников различных медицинских вузов, изучали ли они сомнологию. Обычно получаю отрицательный ответ. В лучшем случае молодые врачи помнят 1-2 лекции по этому вопросу. И это важно, учитывая, что человек спит треть своей жизни, а ночные проблемы с сном могут угрожать жизни больше, чем дневные. В современной классификации расстройств сна указано более 80 различных заболеваний. Однако, к сожалению, знания большинства российских врачей в области сомнологии довольно ограничены, особенно это касается специалистов в амбулаторно-поликлиническом звене.
- Каков в целом уровень сомнологии и сомнологов в России на сегодняшний день?
Сегодня в России функционирует менее 100 центров сомнологии и кабинетов. Для сравнения, в США их более 3000. Например, в сомнологическом центре клиники Мейо имеется 28 диагностических палат, в то время как наши центры обычно располагают всего одной, максимум — двумя-тремя такими палатами.
На уровне Министерства здравоохранения нет никаких официальных документов, регулирующих деятельность сомнологических клиник или обучение врачей-сомнологов. Услуги сомнологии вообще не включены в официальные стандарты медицинской помощи и не оплачиваются в рамках обязательного медицинского страхования. Таким образом, мы серьезно отстаем от зарубежных стран в этой области.
Тем не менее, несмотря на существующие сложности, сомнология продолжает развиваться. Совсем недавно Межрегиональная общественная организация «Ассоциация сомнологов» была преобразована в общероссийскую общественную организацию «Российское общество сомнологов» (РОС). На сегодняшний день РОС включает более 300 участников из 45 регионов страны.
На базе Центра медицины сна ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ проходят тематические циклы повышения квалификации по сомнологии на протяжении 10 лет. За это время было обучено более 280 врачей. Многие из наших выпускников стали руководителями сомнологических центров и кабинетов по всей России.
- Учитывая наличие многочисленных данных о взаимосвязи нарушений сна с целым рядом соматических заболеваний, не только кардиологических, и важность своевременной коррекции сна для профилактики этих состояний, какие меры по улучшению сомнологической помощи Вы считаете целесообразными? Могут ли новые медицинские стандарты в этом помочь?
Да, этот вопрос действительно актуален. Совсем недавно мы направили письмо на имя г-жи Скворцовой, в котором поднимали этот вопрос. Я хотел бы, чтобы текст данного письма стал доступен и для медицинского сообщества, читателей IN VIVO.
- Какой категории врачей необходимо первоочередно расширить обучение в области сомнологии?
Сомнология затрагивает практически каждого специалиста:
невролог — бессонница, синдром беспокойных ног и периодические движения конечностей во время сна;
ЛОР — храп и апноэ, вызванные обструкцией носа и гипертрофией миндалин и аденоидов;
пульмонолог — хроническая ночная гипоксемия в рамках Пиквикского синдрома;
кардиолог — сердечные блокады и нарушения ритма, ночная гипертензия (при апноэ сна);
уролог — учащенное ночное мочеиспускание (при гипоксемии и апноэ сна);
эндокринолог — прогрессирующее ожирение при ночной гипоксемии и апноэ сна и так далее.
Таким образом, почти каждый врач сможет более эффективно лечить своего пациента, обладая представлением о процессе сна.
Кроме того, почти любой из вышеперечисленных специалистов может углубить свои знания для выполнения специализированных исследований (полисомнография, кардио-респираторный мониторинг) и терапии (СИПАП-терапия, БИПАП-терапия, длительная кислородотерапия на ночь).
- Следует ли расширять практику применения СИПАП и БИПАП-терапий, и если да, то что может повлиять на увеличение количества назначений этих методов?
Учитывая высокую распространенность синдрома обструктивного апноэ сна (тяжелая форма у 1-2% взрослого населения) и значительные риски у пациентов с данным заболеванием, это определенно целесообразно.
Способствовать увеличению числа назначений могут:
разработка инструктивных документов Минздрава по диагностике и лечению СОАС;
включение диагностики и лечения СОАС в систему ОМС.
Оценив последние события, например, последние 3-4 года, можно сказать, удалось ли достичь каких-то позитивных изменений в популяризации сомнологии, или же стоит говорить о некотором застое?
Говорить о каком-либо застое нельзя, поскольку его нет. Например, возьмем даже 2016 год: 26-27 февраля была успешно проведена вторая Российская конференция «Клиническая сомнология». В ходе мероприятия межрегиональная общественная организация «Ассоциация сомнологов» была преобразована в общероссийскую организацию «Российское общество сомнологов» (РОС) — были образованы отделения в 45 регионах, более 300 участников. Минюст официально зарегистрировал РОС 15 апреля 2016 года. Сегодня это крупнейшее профессиональное объединение в области сомнологии в стране, что открывает новые возможности для взаимодействия с Минздравом и государственными структурами для продвижения сомнологии.
Кроме того, за последние 3,5 года с нашей помощью в России было открыто 38 сомнологических центров, отделений и кабинетов, что означает рост их числа более чем на треть!
Таким образом, несмотря на существующие проблемы в российской сомнологии, ее развитие очевидно. Перспективы роста вполне реальны и весьма обнадеживающие.
- В заключение, можете ли Вы поделиться мнением: существует ли проблема отделенности отечественных сомнологов от врачей амбулаторно-поликлинического звена?
Ситуация заключается в практически полном отсутствии знаний у врачей о сомнологии, включая работников амбулаторно-поликлинического звена. Однако даже в стационарах дело обстоит не лучше. Часто, когда читаю лекции в крупных областных больницах и спрашиваю, кто из врачей за последний год хотя бы раз ставил диагноз обструктивного апноэ сна своему пациенту, вижу лишь 1-2 поднятые руки, а иногда и вовсе отсутствие таковых. Это приводит к тому, что пациенты не сообщают о специфичных проблемах, врачи не осведомлены о данной болезни и не задают нужных вопросов. Государственные органы также не требуют от медиков заниматься лечением расстройств сна. Если пациент в стационаре испытывает понос — это вызывает гнев. Но если кто-то умер ночью, то просто принято считать, что это была его судьба.
Получается довольно странная ситуация — расстройства сна, включая апноэ, распространены повсюду, но диагностируются крайне редко. Более того, даже если врач обучился основам сомнологии и пытается донести информацию о наличии апноэ своим коллегам, многие из них просто игнорируют это. Представьте себе, как молодой специалист сообщает профессору-кардиологу, который проработал более 40 лет, о том, что треть его пациентов имеют диагноз обструктивного апноэ сна или страдают от хронической ночной гипоксии. При этом всемирно признано, что апноэ является одной из основных причин вторичной артериальной гипертензии уже на протяжении последних десяти лет. Как должен отреагировать профессор? Он, скорее всего, подумает, что был неправ на протяжении всей своей профессиональной карьеры. Вероятнее всего, он решит, что это просто ерунда, и не будет заниматься установлением такого диагноза.
Я часто объясняю своим студентам, что работа в области сомнологии напоминает деятельность миссионера. Вообразите, что вы прошли обучение в духовной семинарии и поверили в существование Бога. Вы готовы делиться этой верой с другими. Но вас отправляют в племя, где вас могут даже съесть, и люди абсолютно не верят в Бога. Так вы окажетесь в своем медицинском учреждении, сталкиваясь с подобным неприязненным отношением. Многие врачи будут считать, что апноэ не существует и даже захотят «поглотить» вашу точку зрения.
Взаимодействие сомнологов с медиками поликлинического уровня имеет именно такой характер. Первые действительно стремятся донести свои знания, тогда как вторые не желают ничего слышать. Кроме того, государство не заставляет врачей получать новые знания. Раньше существовали крестовые походы, которые принуждали людей к принятию христианства, но это, конечно, шутка.
С целью популяризации сомнологии мы провели 26 мая 2016 года первый семинар в рамках цикла «Как стать успешным врачом». Тем не менее, даже в таком формате мы слышим от врачей ответ: «Наша задача — как можно меньше привлекать пациентов, а вы тут со своим циклом попыток».
С таким узким мышлением (проблема не в самих врачах, а в системе антиселекции кадров, установленной государством) сомнология не станет широко доступной в поликлиниках в ближайшее время. Когда врач получает зарплату на уровне работника McDonald’s, он рано или поздно становится таким же. Возможно, он и поднесет стакан воды, когда пациенту станет совсем плохо (улыбается).
Тем не менее, это не повод не действовать. Упорные усилия всё же приносят плоды. Сегодня ситуация выглядит гораздо лучше, чем три года назад. В большинстве крупных городов можно найти специалистов в области сомнологии. Да, это может потребовать финансовых затрат и не будет происходить в обычной поликлинике, но это уже лучше, чем полное отсутствие помощи.
Дополнительные ресурсы, где можно обучиться сомнологии:
На сегодняшний день в России существует несколько медвузов и курсов, предлагающих программы по сомнологии. К примеру:
- Курс повышения квалификации по сомнологии при Российском медицинском университете имени Н.И. Пирогова.
- Программы и семинары, организуемые Российским обществом сомнологов.
- Специальные тренинги и конференции от Международной ассоциации сомнологов.
- Дистанционные курсы и вебинары по сомнологии на платформах образовательных учреждений.
Также стоит обратить внимание на новые исследовательские исследования и патенты в области сна, которые регулярно публикуются в медицинских журналах. Это поможет общему развитию сомнологии и привнесет новые знания в практику.
